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FRACTURA ABIERTA

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La fractura abierta se define como aquella en la cual se encuentra comunicación del foco de la fractura con el medio ambiente, a través de una herida en la piel. La intensidad y la energía del trauma, la severidad del compromiso óseo y de los tejidos blandos definen el tipo de fractura y su clasificación, y orienta su manejo.

Del manejo inicial del paciente en general y de la fractura abierta en particular, depende el resultado final de sobrevida del paciente, las incapacidades residuales y la función de la extremidad comprometida.

El 39% de los pacientes con fractura abierta son víctimas de politrauma. Por lo tanto, son pacientes con compromiso de dos o más sistemas y su manejo inicial debe estar enfocado a evaluar las lesiones que pongan en riesgo la vida del paciente.

Una fractura abierta es una herida contaminada. Entre el 60 y el 70% de estas heridas muestran crecimiento bacteriano a su ingreso. Una fractura abierta requiere tratamiento de emergencia. Se considera que una herida que permanece más de 8 horas sin manejo, se debe considerar una herida infectada y no tan solo contaminada.

CLASIFICACION

La clasificación más frecuente de las fracturas abiertas, tiene en cuenta el mecanismo de producción, la gravedad del daño de los tejidos blandos, el tipo de fractura y su grado de contaminación. Tiene la ventaja de servir como guía para el tratamiento y evaluación posterior de los resultados.

Tipo I. Herida usualmente menor de un centímetro de largo, causada por una fuerza de baja energía, producida por lo general de dentro hacia afuera, con compromiso muy leve de los tejidos blandos vecinos. La fractrura es simple, transversa u oblicua.

Tipo II. La herida de la piel es mayor de un centímetro. La fractura se asocia a un moderado daño muscular debido a la energía absorbida en el momento del trauma. La fractura generalmente es simple, transversa, oblicua o con poca conminución. La lesión puede estar contaminada, aunque no severamente.

Tipo III. Se caracteriza por severo y extenso daño en los tejidos blandos y alto grado de contaminación de los mismos. Por lo general la piel, los músculos y en ocasiones los tejidos neurovasculares, están comprometidos. La fractura es producida por un trauma de alta energía que causa una lesión ósea conminuta e inestable. En éste último grupo se reconocen tres subtipos de fracturas:

IIIA. El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos es adecuado. La fractura en sí puede ser conminuta y en ocasiones es segmentaria. Por lo general no requiere de cirugías plásticas mayores para cubrir el tejido óseo expuesto.

IIIB. El trauma es extenso y hay pérdida de los tejidos blandos, con compromiso del periostio y exposición ósea, contaminación masiva y conminución severa de la fractura. Estas fracturas usualmente requieren procedimientos reconstructivos.

IIIC. Son las fracturas abiertas asociadas a trauma vascular, no importa cual sea el daño de los tejidos blandos.

TRATAMIENTO

Objetivos:

Los objetivos principales del tratamiento de la fractura abierta son:
Evitar la infección del hueso y tegumentos vecinos
Lograr la consolidación de la fractura
Restaurar la función del miembro afectado

El manejo de este tipo de fractura debe seguir un orden cronológico que a continuación se esboza:

En el sitio del accidente

Toda fractura abierta se considera como una urgencia quirúrgica, pues el objetivo principal del tratamiento es evitar la infección de la herida. Se considera que cuando han transcurrido más de ocho horas desde el momento del accidente y de la atención especializada, la fractura que inicialmente estaba contaminada, se encuentra infectada.

La herida es cubierta con material limpio para evitar mayor contaminación; si existe hemorragia ésta se controla con vendajes compresivos suaves. El uso de torniquetes está contraindicado. La fractura posteiormente se inmoviliza por medio de férulas o de inmovilizadores neumáticos.

Manejo en la sala de urgencias

Estas fracturas se asocian frecuentemente con trauma en otros sistemas. La evaluación inicial en urgencias debe seguir los parámetros recomendados en el tratamiento del paciente politraumatizado. La herida se cubre con un campo o compresa estéril hasta que el paciente sea llevado a salas de cirugía. De vital importancia es documentar en la historia clínica el estado neurovascular de la extremidad afectada. En forma simultánea con la reanimación y examen de los otros sistemas, se inicia el tratamiento de la fractura con toma de cultivos de foco, inmovilización apropiada y estudios radiológicos necesarios. Al mismo tiempo se aplica inmunización antitetánica (ver guía de Tétanos)

Antibióticos

Hay ciertos factores inherentes a las fracturas abiertas que predisponen a la sepsis. La pérdida de tejidos blandos, la desvitalización de los mismos y la isquemia son algunos de ellos. Establecida la infección, ésta lleva a que el tiempo de hospitalización se prolongue y un aumento de morbilidad.

El riesgo de infección depende en gran parte del daño asociado de los tejidos blandos.Tal riesgo varía del 0-2% en fracturas Tipo I al 10 – 25% en fracturas Tipo III. Si hay compromiso vascular, el porcentaje de infección aumenta al 50%.

Se recomienda utilizar antibióticos efectivos para gram positivos y gram negativos durante 48 a 72 horas mientras se esperan los resultados de los cultivos. Si éstos son negativos, se suspende la administración de dichos medicamentos. De ser positivos se continuarán de acuerdo con la sensibilidad del germen cultivado.

Un tratamiento adecuado para fracturas Tipo I y II es la combinación de una cefalosporina de primera generación con un aminoglicósido. Si la fractura está asociada a daño vascular (Tipo III) o se presentó en área rural, conviene añadir pinicilina cristalina con el objeto de cubrir infección por Clostridium.

Las dosis recomendadas de antibióticos son:

Cefalosporinas de primera generación: 100 a 200 mg/kg/día, administrada cada 4 a 6 horas.

Los aminoglucosidos se administran en dosis de 3 – 5 mg/kg/día.

La penicilina cristalina se prescribe en dosis de diez millones de unidades por día en adultos y 100.000 unidades kg/día, en niños.

Los antibióticos se reinician nuevamente por 72 horas cuando se hace un cierre primario tardío de la herida, cuando se realiza una reducción abierta y osteosíntesis y cuando por algún motivo se decide cambiar el sistema de fijación que se vinía utilizando.

Manejo en salas de cirugía (lavado quirúrgico). Este procedimiento es tal vez el más importante en el tratamiento. Debe ser adecuado, copioso y repetitivo. Su objetivo es el de retirar por medios quirúrgicos y mecánicos todos los tejidos lesionados y contaminados.

En la sala de cirugía se prepara cuidadosamente la extremidad de manera convencional, mediante rasurado y lavado con jabón yodado. Se coloca torniquete en aquellos casos en que la hemorragia no puede ser controlada. El lavado a presión con arrastre mecánico es una forma ideal de limpieza. Se aconseja irrigación con volúmenes adecuados de solución salina (5 a 9 litros) durante todo el procedimiento.

La remoción de los tejidos desvitalizados debe incluir piel, tejido celular subcutáneo, fascia muscular, músculo y pequeños fragmentos óseos, así como todo material extraño encontrado en la herida. La cantidad de piel que se reseca depende del daño visible en el momento de la cirugía. El tejido muscular no viable y contaminado se reseca: los mejores indicadores de viabilidad del mismo son su consistencia, la contractibilidad, el color y el sangrado. No se dejan expuestos los tendones, ya que se desecan rápidamente. Para ello es necesario conservar el peritendón a través del cual llega la irrigación al mismo. Toda fascia desvitalizada y/o contaminada se puede resecar sin temor a causar déficit funcional. Los fragmentos óseos pequeños que se encuentran libres se retiran, pero, si son de mayor tamaño e importantes para la estabilidad de la fractura, se conservan una vez hayan sido desbridados.

Se recomienda repetir el lavado de la herida a las 48 horas y tantas veces como sea necesario, especialmente en fracturas tipo II y III. El cierre primario de estas heridas no es aconsejable bajo ninguna circunstancia.

Estabilización de la fractura

Una vez que ha sido lavada se procede a la fijación de la fractura por medios internos o externos. La fijación reduce la rata de infección, disminuye el dolor, preserva la integridad de los tejidos blandos, facilita el cuidado de los mismos y permite la movilización temprana.

El empleo del yeso tradicional en forma de férulas se reserva únicamente para el tratamiento de algunas fracturas estables Tipo I en que la fijación interna o externa no es necesaria, o cuando no se dispone en el momento del lavado inicial de los elementos para realizar una fijación interna o externa adecuadas, o cuando el médico que hace el primer lavado es idóneo para realizar la fijación.

Se utilizan fijadores externos en el manejo de estas fracturas. Poseen ciertas ventajas como son: aplicación sencilla, estabilizan rígidamente la fractura, permiten el examen y limpieza de la herida y facilitan la realización de procedimientos secundarios de cobertura con injertos o colgajos. Este método de fijación es ideal en fracturas abiertas Tipo II y III.

Las indicaciones de fijación interna en fracturas abiertas son:
Pacientes politraumatizados, en quienes la fijación precoz de sus fracturas facilita su manejo en unidades de cuidadado intensivo y disminuye la morbimortalidad asociada
Lesiones que comprometen la superficie articular del hueso
Fracturas con compromiso vascular
Pacientes con lesiones severas de los miembros y alto riesgo de amputación, los cuales necesitan fijación interna para reimplantarlos

La estabilización escogida debe tener en cuenta factores como: tipo de fractura, sitio anatómico de la misma, grado de contaminación de la herida, facilidades hospitalarias y por último conocimiento y experiencia del cirujano tratante.

Cierre y cubrimiento de la herida

No se debe nunca cerrar una herida de fractura abierta en el procedimiento inicial de lavado y desbridamiento. Se recomienda que el cierre se logre en los primeros 10 a 12 días si las condiciones de la herida así lo permiten. Las heridas deben ser desbridadas tantas veces sea necesario durante la primera semana con el objeto de mantener una herida limpia, libre de contaminación e infección para que cualquier procedimiento y cubrimiento programado tenga éxito.

En fracturas Tipo I y II se puede planear un cierre primario tardío de la herida en los primeros cinco días. la cicatrización por segunda intención es permisible en algunas ocasiones. En las Tipo IIIA se recomienda el cierre primario tardío o el uso de autoinjertos libres de piel en los primeros diez días. En las fracturas Tipo IIIB y IIIC con exposición severa de los huesos y pérdida del tejido blando el cierre se debe planear en los primeros diez a doce días. Estas fracturas necesitan para su cubrimiento colgajos miocutáneos, transposición de grupos musculares o colgajos libres microvasculares.

Rehabilitación

La restauración de la función de la extremidad afectada es uno de los objetivos en el tratamiento de las fracturas abiertas. La rehabilitación física se inicia desde el primer día de hospitalización y se continúa hasta que la función del miembro afectado sea aceptable. Se acompaña de un soporte sicológico ya que éstas fracturas a menudo producen transtornos emocionales debido a las hospitalizaciones y tratamientos prolongados que afectan el entorno familiar, laboral y económico del paciente.

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